붙 임3

2015 세계청소년자원봉사의날 - GYSD in Korea

활 동 보 고 서

활동구분
참가형태	□ 청소년(개인) □ 가족(청소년 포함) □ 청소년 동아리·단체

인적사항
성 명	(동아리·단체의 경우 대표자)	성 별
단체명 (동아리명)		봉사자 인원 (신청인원)	(개인 : 해당 없음) (가족, 동아리·단체 : 봉사자 총인원)
소 속	(학교 및 소속기관 표시)
주 소 (우편물 수령지)	(동아리·단체의 경우 대표자)	전 화
		핸 드 폰
E-MAIL		지도자 (교사)	(인)

활동내용
활 동 기 간			활 동 명		활동횟수	활동시간	참여인원
~
활 동 장 소
활동내용 (간략히 서술)
위의 봉사활동은 이번 행사참여를 위해서 신규로 만든 프로그램입니까? 기존에 진행 중인 프로그램입니까?				신규 프로그램 ( ) / 기존 프로그램 ( )

[※참여인원 : 소외계층 인원(봉사자 인원 제외)]

프로그램 기본사항
- 프로그램명, 일시(기간), 장소, 인원, 수혜대상 등

활동의 계획과 준비 내용
- 활동의 목적과 동기, 필요성 - 활동을 실천하기 위해 준비한 사항(사전조사, 교육 등) - 활동에 대한 계획 내용(사람, 용구, 장소, 위험요소, 준비물 등)

활동내용
- 행사 기간 중 활동한 내용을 구체적으로 기입

활동평가 및 사후 연계
- 활동에 대한 효과와 대상자(기관, 활동장소 등)의 만족정도 - 전체적인 평가 - 활동소감 및 발전방향 - 지속적 운영방법 등(앞으로의 계획)

봉사자 명단
순번	성 명			성별	생년월일	소 속	활동내의역할 (기여내용)
	한글		영문
1	홍길동		Hong Gil Dong	남	1999. 01. 01	길동고등학교 2학년

※활동보고서 내용을 요약하여 작성해 주세요.

순번	부문	단체명 (대표명)	활 동 명	활 동 내 용	활동기간	인 원		활동장소	비고
						봉사자	참여인원
	청소년, 가족, 동아리단체 중 택 1

※참여인원 : 봉사 수요자 인원(봉사자 인원 제외)

[사실 확인 및 정보이용 동의]

신청서에 기록된 내용이 사실과 다를 경우, 활동증명서 발급 및 시상에서 제외될 수 있으며 제출한

자료는 향후 관련 홍보에 사용될 수 있습니다. 본 자료의 저작권이 한국청소년활동진흥원과 시·도

청소년활동진흥센터에 귀속되는 것을 동의합니다.

[개인정보 사용 동의]

위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 한국청소년활동

진흥원 및 시·도청소년활동진흥센터에 제공하는 것을 동의합니다.

신청자:             (인)

위와 같이 동의하며 『2015 세계청소년자원의날 주간 - GYSD in Korea』

행사에 활동보고서를 제출합니다.

2015.      .      .

성  명          (인)

서울특별시립청소년활동진흥센터소장 귀하

□ 접수 및 문의처

▶ 접 수: 서울특별시립청소년활동진흥센터(02-849-0404 / www.sy0404.or.kr)

▶ 문 의: T. 02-849-0404 / Fax.02-849-0406 / E-mail.sysc0404@naver.com / www.sy0404.or.kr

※ 각기 다른 봉사모습을 담은 사진을 아래 양식에 맞추어 4장 이상 첨부하고 각 사진 하단에는 사진설명(촬영날짜, 장소, 봉사내용 간략설명)을 붙여주시기 바랍니다.

활동사진 1
인화된 사진을 붙이거나 사진파일을 삽입해 주시기 바랍니다. 사진 크기에 맞게 표를 조정해서 사용하십시오.
활동일시			활동장소
사진설명

활동사진 2
인화된 사진을 붙이거나 사진파일을 삽입해 주시기 바랍니다. 사진 크기에 맞게 표를 조정해서 사용하십시오.
활동일시			활동장소
사진설명

활동사진 3
인화된 사진을 붙이거나 사진파일을 삽입해 주시기 바랍니다. 사진 크기에 맞게 표를 조정해서 사용하십시오.
활동일시			활동장소
사진설명

활동사진 4
인화된 사진을 붙이거나 사진파일을 삽입해 주시기 바랍니다. 사진 크기에 맞게 표를 조정해서 사용하십시오.
활동일시			활동장소
사진설명