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2015 세계청소년자원봉사의날 - GYSD in Korea

참 가 신 청 서

활동구분
참가형태	□ 청소년(개인) □ 가족(청소년 포함) □ 청소년 동아리·단체

인적사항
성 명	(동아리·단체의 경우 대표자)	성 별
단 체 명 (동아리명)		봉사자 인원 (신청인원)	(개인 : 해당 없음) (가족, 동아리·단체 : 봉사자 총인원)
소 속	(학교 및 소속기관 표시)
주 소 (우편물 수령지)	(동아리·단체의 경우 대표자)	전 화
		핸 드 폰
E-MAIL		지도자 (교사)	(인)

활동내용
활 동 기 간			활 동 명		활동횟수	활동시간
~
활 동 장 소
활동내용 (간략히 서술)
위의 봉사활동은 이번 행사참여를 위해서 신규로 만든 프로그램입니까? 기존에 진행 중인 프로그램입니까?				신규 프로그램 ( ) / 기존 프로그램 ( )

[※참여인원 : 소외계층 인원(봉사자 인원 제외)]

봉사자(신청자) 명단
순번	성 명			성별	생년월일	소 속
	한글		영문
1	홍길동		Hong Gil Dong	남	1999. 01. 01	길동고등학교 2학년

※신청서 내용을 요약하여 작성해 주세요.

순번	부문	단체명 (대표명)	활 동 명	활 동 내 용	활동기간	봉사자 인 원	활동장소	비고
	청소년, 가족, 동아리단체 중 택 1

[사실 확인 및 정보이용 동의]

신청서에 기록된 내용이 사실과 다를 경우, 활동증명서 발급 및 시상에서 제외될 수 있으며 제출한

자료는 향후 관련 홍보에 사용될 수 있습니다. 본 자료의 저작권이 한국청소년활동진흥원과 시·도

청소년활동진흥센터에 귀속되는 것을 동의합니다.

[개인정보 사용 동의]

위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 한국청소년활동

진흥원 및 시·도청소년활동진흥센터에 제공하는 것을 동의합니다.

신청자(대표) :        (인)

위와 같이 동의하며 『2015 세계청소년자원봉사의날 - GYSD in Korea』에

참가를 신청합니다.

2015.      .      .

성  명          (인)

서울특별시립청소년활동진흥센터소장 귀하

□ 접수 및 문의처

▶ 접 수: 서울특별시립청소년활동진흥센터(02-849-0404 / www.sy0404.or.kr)

▶ 문 의: T. 02-849-0404 / Fax.02-849-0406 / E-mail.sysc0404@naver.com / www.sy0404.or.kr

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 세계청소년자원봉사의날(GYSD)에 참가 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서 및 활동보고서에 기재된 인적사항 등을 한국청소년활동진흥원 및 시·도청소년활동진흥센터에 제공하는 것을 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호, 소속
수집 및 이용목적	활동증명서・상장 제작 및 배포
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 세계청소년자원봉사의날(GYSD) 행사에 참여할 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	활동증명서・상장 제작 및 배포
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 세계청소년자원봉사의날(GYSD) 행사에 참여할 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2015.   .   .

성 명：           (서명)

※ 동 행사에 참가하는 모든 참가자들에 대해 개별 작성 요함

(참가신청서 제출 시 붙임 문서로 제출)