<서식 1>

재단법인 순장학회 장학금 신청서

1. 학생 인적사항

사 진 (최근 3개월이내 컬러사진) *사진 첨부 필수	소속학교명		학년, 반
	학생 성명
	주민등록번호
	E-Mail

2. 보호자 인적사항

※ □란에는 해당되는 사항에 √로 표시하시기 바랍니다.

성 명				직업			생년월일
주 소							전화번호
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타	학비 조달	□ 부모 □ 본인 □ 친․인척 □ 기타			생활 실태	□ 기초생활수급자 □ 차상위 계층 □ 장애인의자녀 □ 한부모 가정 □ 기타 소득증빙

3. 추천기관

실무책임자	성 명		담당부서
	전화번호		팩스번호
	E-Mail
장학금입금통장 *학교명의	은행명	(은행)	예금주명
	계좌번호	(학교명의)

위와 같이 2025년도 재단법인 순장학회 장학금을 신청합니다.

2025년     월     일

추천기관(학교)             (서명 또는 날인)

재단법인 순장학회 이사장 귀하

<서식 2>

추     천     서

성       명 :

생 년 월 일 :

소속 학교명 :

학 년 /  반 :

(추천사유)

- 성적, 학교생활 중심으로 서술 바람.

위 사람은 본교 재학생으로 성적이 우수하고 품행이 단정하여 귀 재단 장학생으로 적임자 라고 사료되어 이에 추천합니다.

2025년    월    일

학 교 장            (인)

<서식 3>

자 기 소 개 서

*A4용지 3매이내

성 명	고등학교 학년 반

□ 자기소개

○ 성장과정

○ 성격

○ 자신의 장단점

○ 학교생활

○ 생활신조 등

□ 향후계획

○ 장래희망

○ 희망성취를 위한 계획

○ 포부 등 기술

** 본 양식에서 요구하는 내용들이 모두 들어갈 수 있도록 작성해주셔야 하며
글자 크기는 12포인트로 작성해주시기 바랍니다.

<서식 4>

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

2025년도 재단법인 순장학회 장학생 선발과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공·조회하는 것에 동의합니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                     [“필수”]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
학생의 성명, 생년월일, 성별, 학교, 전공, 학번(수험번호), 전화번호 및 학부모의 성명, 주소, 전화번호, 소득 및 재산현황 등	재단법인 순 장학회 장학생 선발	지원 당해연도 이용 및 2년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 재단법인 순장학회 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우   심의대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

▶개인정보의 제3자 제공 동의               [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
재단법인 순장학회	성명, 생년월일, 주소, 학적, 성적, 보호자 정보, 연락처, 기타제출서류	장학생 선발 확인 및 평가, 통보	2년

※귀하께서는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 재단법인 순장학회 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우   심의대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2025 .    .      .

본    인                 (서명 또는 인)

추천기관 책임자                 (서명 또는 인)